1.ご希望のプログラムをご選択ください。

必須参加希望プログラム

プログラムをご選択ください。
12月26日(月) 10:00-12:00「鉄棒＋とび箱」
12月26日(月) 13:00-15:00「鉄棒＋とび箱」

12月27日(火) 10:00-12:00「鉄棒＋とび箱」
12月27日(火) 13:00-15:00「鉄棒＋とび箱」

2.参加者の情報をご入力ください。

必須参加経験

過去にご本人またはごきょうだいがキッズウィズのイベントに参加された事はありますか？
はい　 いいえ　

必須 参加者 氏名

姓　 　名 　例）山田　花子

必須参加者 ふりがな

せい めい 　例）やまだ　はなこ

必須参加者 生年月日

２０ 年 月 日　満 才

必須お子さまの性別

男　 女
*保険加入時に必要な項目のためご入力をお願いいたします。

必須きょうだい参加

ごきょうだいで参加されますか？
いいえ　 はい　

きょうだい 氏名 生年月日

↑で「はい」と回答された方、ご入力をお願いいたします。
下のお子さまの名前
男　 女
２０ 年 月 日　満 才

必須 保護者 氏名

姓　 　名 　例）山田　太郎

必須保護者 ふりがな

せい めい 　例）やまだ　たろう

必須メールアドレス

　例）abc@xxxxx.jp

必須メールアドレス再入力

　例）abc@xxxxx.jp

必須電話番号

　例）00-0000-0000

必須お住まい

　例）東京都府中市

必須交通手段

徒歩　 自転車　 バス　 電車　 その他

所要時間 　例）１時間ぐらい

必須支払方法

当日スタジオでお支払い
*現金またはPayPay、クレジットカードがご利用いただけます。

必須アレルギー

参加者のお子さまはアレルギーをお持ちですか？

いいえ　 はい

「はい」と答えた方、何のアレルギーをお持ちかご入力ください。

メッセージ

何かメッセージがあればこちらにどうぞ。

3.ありがとうございます。最後にアンケートにご協力ください。

必須アンケート１

今回の教室への申込みのきっかけを教えてください。

楽しそうだったから　 特訓したいプログラムがあったから 預かり形式だから 　 キッズウィズに通っているから
以前、キッズウィズに通っていたから　 友達と参加したいから 　 その他

【必ずお読みください】

申込時に頂いた個人情報は当スタジオ内でのみ使用いたします。第三者への提供はいたしません。
キッズウィズ会員、年度内にイベントに参加し保険料をご負担頂いた方以外のお客さまは、保険にご加入いただきますので別途1,000円（税込）がかかります。

料金は当日払いです。

理由問わず当日までキャンセル可能です。
災害などによる警報発令、公共の交通機関が不通の場合などは、開催中止になる可能性がございます。その際、当日の朝7時までにスタジオよりご連絡いたします。

なお、当イベントは新型コロナウイルス感染症拡大の影響により、中止となる可能性もございます。当日は、ご参加されるお子さまだけでなく、同居ご家族の方にも、発熱やのどの痛みなど風邪のような症状がある場合は、ご参加をお見送りいただけますようお願い申し上げます。